Eesti Maailma Terviseorganisatsioonis

Selgitamaks Eesti tegevuse põhjuseid, eesmärke ja viise Maailma Terviseorganisatsioonis (World Health Organization, WHO), tuleb esmalt vastata mõnele laiemale rahvusvahelise tervisediplomaatia võtmeküsimusele. Laiem ja ehk ka filosoofilisem küsimuseasetus peab meile eelkõige vastama, miks on rahvusvaheline lähenemine terviseküsimustele vajalik ning kuhu tervisetemaatika laiemas rahvusvaheliste suhete päevakorras asetub. Sellelt arusaamalt saame ka vastata küsimusele, miks on Eestile vajalik selles organisatsioonis kaasuda ning kuidas me seda Eesti jaoks kõige kasulikumal ja tõhusamal moel teostada saaksime.

Mis on tervisediplomaatia?

Tervisediplomaatia ja selle rahvusvahelise rakendamise lahtimõtestamiseks tuleb agusihvkalikult alustada algusest. WHO on ÜRO harta artikkel 57 valguses 1946. aasta rahvusvahelise tervisekonverentsiga (International Health Conference) asutatud ÜRO spetsialiseerunud allkeham. See tähendab, et ta on ellu kutsutud tegelema ühe konkreetse valdkonnaga, milleks antud juhul on tervishoid. WHO konstitutsiooni preambul toob selgelt välja, mis eesmärkidel ja millega organisatsioon tegelema peab.

Juba konstitutsiooni esimene lause ütleb, et oluline osa tegevusest on suunatud kõikide inimeste julgeolekule. Laiapindsest riigikaitsemudelist on lugeja küllap üsna hästi informeeritud, Eestis on vastav arutelu olnud üsna mitmekülgne ja põhjalik, mistõttu ei vaja see suuremat tutvustamist. Küll aga pean siinkohal vajalikuks mainida, et nn pehmed julgeolekuohud, sealhulgas tervisevaldkond, nõuaks riigikaitse arengukava mittesõjalises osas elutähtsate teenuste alajaotuses tänasest mõnevõrra avaramat tähelepanu kui ainult ettevalmistused sujuvaks üleminekuks sõjaaja vajadustele¹. Tervisevaldkonna olulisusest tänasel päeval annab aimu ka näiteks Saksamaal 7.-8. juunil toimunud G7 liidrite tippkohtumise deklaratsioon „Mõeldes ette. Üheskoos tegutsedes.“².

Küll aga pean siinkohal vajalikuks mainida, et nn pehmed julgeolekuohud, sealhulgas tervisevaldkond, nõuaks riigikaitse arengukava mittesõjalises osas elutähtsate teenuste alajaotuses tänasest mõnevõrra avaramat tähelepanu kui ainult ettevalmistused sujuvaks üleminekuks sõjaaja vajadustele.

WHO konstitutsioon toob välja elemendid, mida eelmainitud julgeoleku all mõeldakse. Mõeldud on, et tervis on inimõigus; et tervis on rahu ja julgeoleku saavutamise nurgakivi; et iga riigi pingutus tervisevaldkonnas on kasuks kõikidele riikidele; et riikide ebavõrdne arengutase on põhilisemaid ohte (julgeolekule); et lapse tervise areng on esmase tähtsusega; et informeeritud avalikkus ja selle aktiivne kaasamine on inimeste tervise arengus olulised. See on valik laiemat kontseptsiooni lahtimõtestavatest teemadest. Näeme, et laiem tervisediplomaatia hõlmab endas lisaks julgeolekule ka sotsiaalsed ja majanduslikud aspektid. Vaadates teemat laiemalt, siis tõepoolest – tervishoid on teema, mis on inimesega seotud juba enne tema sündi ja käib temaga kaasas ka pärast tema surma – kas on veel mõni taoline teema, millega seos ületaks meie eluaja mõõtme?

Valim Eestile olulistest teemadest Maailma Terviseorganisatsioonis

Liigun edasi Eesti tegevuse ülevaatele, pidades silmas eeltoodud aluspõhimõtteid. Et seda parimal moel lugejani tuua, võtan ülevaates aluseks inimese elukaare, kuivõrd see paralleel sai kord juba sisse toodud.

HIV/AIDS – eksistentsi küsimus

Paljude tervishoiuvaldkonna teemade seas on üks, mis võib mõjutada inimest juba enne tema sündi, ning see on HIV/AIDS. Hinnatakse, et raseduse, sünnituse või rinnaga toitmise ajal kandub nakkus tõhusa sekkumiseta edasi 15–45 protsendile vastsündinutest³, siit ka kaudne sünnieelne mõju lapsele.

HIV/AIDS on valdkond, milles Eesti juhib paljusid kurbi edetabeleid. Kokku on aastate jooksul Eestis HI-viirus diagnoositud 9127 inimesel, sealhulgas AIDS 443 inimesel. Käesoleval aastal on mai lõpu seisuga Eestis diagnoositud 134 uut HIV-nakatunud isikut. Võrreldes varasemate aastate trende, julgen oletada, et 2015. aasta toob meile lisandunud uute nakatunute osas aasta lõpuks veidi positiivsema numbri, kui seda oli 2014. aasta 291. Arvuliselt on see edulugu väike, kuid vaadates pikemaid trende, on näha olulisi nihkeid. Kui tippaasta oli 2001, mil lisandus 1474 uut nakkuskandjat, siis täna on see arv alla 300. See on viiekordne vähenemine. Vaadates meeste-naiste võrdlust, siis suurem osa vähenemisest on toimunud meeste arvelt. Toimunud on selge nihe nakatunute vanuserühmade lõikes. Kui 2008. aastal olid üle poolte uutest nakatunutest vanuses 20–29 aastat, siis alates 2010. aastast on näha trendi, mille tänane seis ütleb, et sellesse vanuserühma jääb alla kolmandiku uutest nakatunutest. Uute nakatunute arv nooremates vanuselõigetes on langenud suisa kuuendale kohale: 20–24-aastased edestavad arvult järgmist segmenti ehk 45–49-aastaseid poole võrra. Selline trend tähendab, et elanikkonna teadlikkus HIVi/AIDSi vältimise võimalustest on oluliselt kasvanud, samuti on tulemuslikult rakendunud erinevad nakkusleviku vältimise programmid, sh süstlavahetus ja metadooni asendusravi. Võib ka väita, et koolihariduses on teemat käsitletud piisava põhjalikkusega. Arvesse võttes, et suur osa Eesti nakkumistest on fertiilses eas elanikkonna hulgas, võib pidada ka üsna heaks emalt lapsele kandunud nakkusjuhtude arvu⁴.

Elanikkonna teadlikkus HIVi/AIDSi vältimise võimalustest on oluliselt kasvanud, samuti on tulemuslikult rakendunud erinevad nakkusleviku vältimise programmid, sh süstlavahetus ja metadooni asendusravi.

HIVi/AIDSi vastase tegevusega tegeleb ÜRO programm UNAIDS. Eesti tegevus UNAIDSis ei ole olnud väga aktiivne, eelkõige põhjusel, et oleme seni pigem saajaks riigiks, kes peab eelkõige enda siseriikliku probleemiga tegelema. Siiski, muutunud trendid, mis on tõendiks edukale tegutsemisele, on leidnud rahvusvahelisel tasandil positiivset äramärkimist. Sarnase taustsüsteemi tõttu on Ukraina, Ida-Euroopa suuruselt teine nakatumiste arvuga riik, samuti Kesk-Aasia riigid, meie kogemustest huvitatud. Positiivsed trendid annavad Eestile võimaluse muutuda HIVi/AIDSi teemas panustajariigiks ning püüda tulevikus ka rahvusvahelises kehamis juhtorganitesse pürgida.

Võib tekkida küsimus, miks ma ühel paljuräägitud teemal sedavõrd pikalt peatun. Kunagi võrreldi Eestit teise samade lipuvärvidega riigi – Botswanaga. Protsendid on seal märksa teised, kui meil – sealses 2,1 miljoni elanikuga riigis hinnatakse nakkusekandjateks 300 000 inimest, mis on umbes neljandik 15-aastastest ja vanematest. Rohkem on vaid Svaasimaal.⁵ Botswana puhul toob statistika esile ka asjaolu, et HIVi/AIDSi tõttu vähenes seal elanikkonna oodatav eluiga ajavahemikus 1990 kuni 2002 64 eluaastalt 49 aastale. Eduka tegevuse tulemusena kasvas Botswanas oodatav eluiga aastaks 2012 53 aastale. Need arengukurvid aga tõestavad meile, et tegemist oli epideemiaga, mille puhul ei sattu ohtu mitte üksnes elanikkonna julgeolek, vaid tema eksistents.

Et terves kehas oleks terve vaim

Elukaares edasi liikudes jõuame laste ja emade tervise juurde. Eesti jaoks on väga olulisel kohal rinnaga toitmise edendamine. Käesoleval aastal täitub 25 aastat WHO/UNICEFi koostöös valminud Innocenti deklaratsiooni vastuvõtmisest⁶, mis seab vastsündinute rinnaga toitmise nende tervisliku kasvamise ja arengu keskmesse. Iga aasta augustikuu esimene nädal on pühendatud rinnaga toitmise edendamisele. Eestlased on teemaga hästi kursis ning meie rinnapiimapank on väärtus, mida võib eeskujuks seada ka paljudele arenenud riikidele.

Rinnapiima teemast saame edasi liikuda tihedalt seotud toitumisteemadele, esmajärjekorras emade toitumisele, sest ilmselge seos ütleb, et kui ema on terve, siis on ka laps terve. Eestlase toidulaud on üsna mitmekesine ning arengumaadega võrdluses asume kaugel ees. Siiski on ka meil vajalik meelde tuletada tasakaalustatud toitumise põhimõtted. Tervise Arengu Instituudi tegevus, näiteks möödunudsügisene kampaania „Mees peab olema viljakas“⁷, on küll humoorikas, kuid samavõrd ka vajalikult sisukas, kõnetades mitte ainult mehi, vaid kindlasti ka naisi, ning meelde tuletades soovitust süüa vähemalt viis peotäit puu- ja köögivilju päevas. Sama eesmärki täidavad ka tasakaalustatud koolitoidu edendamise programmid.

See on oluline aspekt, silmas pidades, et toitumisteema ei ole mitte arengumaade probleem, vaid ka arenenud maade probleem – lihtsalt teema kitsam fookus on erinev. Arenenud maailma suurenev probleem on elanikkonna kasvav kehakaal ning sellele lisanduv vähene liikumine, mis kokku viivad juba tõsisemate tervisehädade juurde. Eesti elanikkonna uuringute⁸ tulemused viitavad, et teemaga tuleb tõsiselt tegeleda, kuna trendid on vales suunas. Tervisliku toitumise edendamine on meil selge prioriteet ning nende põhimõtete eest seisab Eesti ka maailmatasandil.

Sarnase taustsüsteemi tõttu on Ukraina, Ida-Euroopa suuruselt teine nakatumiste arvuga riik, samuti Kesk-Aasia riigid, meie kogemustest huvitatud. Positiivsed trendid annavad Eestile võimaluse muutuda HIVi/AIDSi teemas panustajariigiks ning püüda tulevikus ka rahvusvahelises kehamis juhtorganitesse pürgida.

Toitumistemaatika juurest liigun järgmise üha tõsisema mureteema juurde, milleks on AMR – lahtikirjutatuna antimikroobne resistentsus. Mikroorganismide allumatus antimikroobsete ravimite toimele on maailmas kasvav trend. Ka Eesti inimene võis juuni alguses lugeda, et Lätist sissetoodud vutimunadest, mida ühelt poolt peetakse suurepäraseks vitamiiniallikaks ja mis võrreldes näiteks kalamaksaõliga on kindlasti ka laste suured lemmikud, leiti antibiootikumide jääke. Et AMR on ka põllumajanduses murelapseks, siis nõuab tervisliku toidulaua katmine erinevate valdkondade tõhusat koostööd.

Eestlase toidulaua kohta võime täna öelda, et see on siiski suhteliselt bio ja öko. Veterinaariat, põllumajandust ja inimtervist ühtselt katva antibiootikumiresistentsuse seiresüsteemi loomise nimel tuleb aga meil veel töötada nii siseriiklikult kui ka rahvusvahelisel tasandil. Ehkki Eestis on probleem veel üsna väike, siis mitmetes Lõuna- ja Ida-Euroopa riikides on juba näiteks kopsupõletiku ravimine antibiootikumiresistentsuse tõttu väga keeruline.

Antibiootikumide teema seostub järgmise Eesti jaoks olulise teemaga – e-tervisega. Elektroonne retsept ja selles ettekirjutatud toimeainega ravimi väljaostmine ei ole midagi virtuaalset, vaid selge püüe vältida muuhulgas ka ravimite väärkasutust ja sellest tingitud soovimatuid tagajärgi. Ühtlasi peitub siin püüe tervishoiuteenuse pakkumise ja kättesaadavuse sujuvamaks muutmiseks. Nagu ikka arendatavate süsteemidega, on ka siin sageli ruumi arenguks, kuid võrreldes ka paljude arenenud riikidega on meie tänane kasutusel olev süsteem oma terviklikkuses üsna hea. Tervishoiuteenuse parimal võimalikul moel kättesaadavus on Eesti tegevuse eesmärke nii WHOs kui ka näiteks meie arengukoostöös ja kriisileevendusse panustamises.

Tervishoiu tugisüsteemid – terviseteenuse võimaldaja

Tervishoiuteenus ei jõua inimesteni ainult virtuaalselt – selleks on vaja ka personali. WHO poolt on 2010. aasta Maailma Terviseassambleel vastuvõetud üleilmne tervishoiutöötajate rahvusvahelise värbamise koodeks.⁹ Koodeksi üks lähtepunkte on tõdemus, et maailmas ei ole piisavalt tervishoiupersonali ning et tervishoiupersonal liigub üleilmselt vastavalt nõudlusele ja palkadele. Samuti lõimuvad siia migratsiooniaspektid – täna nii kuum teema, muuhulgas riigi jätkusuutlikkuse ja julgeoleku vaatevinklist vaadatuna. Koodeks kutsub riike üles järgima vabatahtlikke põhimõtteid, mis võtaks mitmekülgselt arvesse tervishoiupersonali lähte- ja sihtriikide võimalusi ja vajadusi ning piiriüleselt liikuva tervishoiupersonali õigusi, kohustusi ja ootusi. Eestit mõjutab eelkõige tervishoiupersonali regionaalne liikumine – küllap igaüks meist on ravijärjekorras oodates mõelnud Põhjamaadesse liikunud Eesti arstide kodumaale naasmisest. Kuna riikide huvid siin sageli lahknevad, siis muidu meie väga tõhus ja edukas Põhjala koostöö näiteks sel teemal ei edene. Tervishoiupersonali piirideülene liikumine ja selle trendid on aga regiooni kõikide riikide teravdatud tähelepanu all.

Tõhusalt toimiva tervishoiusüsteemi ja selle toimesuutlikkuse tagamine on kriitiline, mida tõestas meile ka tänaseni kestev ebolapuhang. Hoolimata aastatuhande arengueesmärkidest, millest suur osa on seotud tervishoiuga, ei ole õnnestunud paljudes riikides piisavalt tugevat tervishoiusüsteemi luua. Eeloleval septembril New Yorgis vastuvõetavad kestliku arengu eesmärgid kindlasti jätkavad vajalikke tegevusi. Näitamaks aga Eesti asukohta maailma tervishoiusüsteemides, ilmestab seda kindlasti fakt, et Eesti on väga väheseid riike maailmas, kes panustanud praeguse ebolapuhangu vastasesse tegevusse kolmel rindel: oleme panustanud rahaliselt, oleme panustanud asjatundliku personaliga ning – Tartu Ülikooli teadlased tegelevad aktiivselt ebolavaktsiini väljatöötamisega. Võib arvata, et tegemist on väikeriigi paindlikkusega kiiresti reageerida, kuid kindlasti on tegemist ka näitega meie võimest panustada üleilmsesse tervishoidu väga kriitilisel hetkel.

Et riigid saaksid maailma tervishoidu tõhusalt panustada, on vaja, et ka maailma terviseorganisatsioon oleks tõhus. Käesoleva aasta alguses loodud WHO valitsemisreformi liikmesriikide ekspertrühma kuulub ka Eesti esindaja, olles EURO regionaalse grupi üks kahest esindajast.

Ebolateemas väljendub ka artikli alguses mainitud tervishoiu teema inimese eluaja raame ületav olemus. Kes teemat jälginud, teab, et WHO poolt ebolapuhangu edukaks lõpetamiseks seatud kolmest eesmärgist üks tõi esile ka ohutud matused. Ülimalt nakkuva haiguse üks edasikandumise viise on seotud puhangu piirkonna kultuuriliste ja religioossete tavadega, sealhulgas matusetavadega. Sagedased on olnud juhud, kus päästemeeskondade poolt ohutult maetud lahkunu on hiljem just traditsioonide tõttu ja kohaselt ümber maetud ning haigus surnult edasi kandunud ka pärast tema eluaega. Tervishoiutöötajate tihe koostöö kultuuriantropoloogidega on selle vältimiseks väga vajalik.

Et riigid saaksid maailma tervishoidu tõhusalt panustada, on vaja, et ka maailma terviseorganisatsioon oleks tõhus. Käesoleva aasta alguses loodud WHO valitsemisreformi liikmesriikide ekspertrühma kuulub ka Eesti esindaja, olles EURO regionaalse grupi üks kahest esindajast. Töörühma eesmärk on muuhulgas välja pakkuda lahendused, kuidas üleilmne organisatsioon suudaks tõhusamalt tegutseda kolmel – üleilmsel, regionaalsel ja riiklikul – vastutustasandil.

Reformi tulemused mõjutavad kindlasti ka neid, täna küll väga väheseid eestlasi, kes WHO süsteemis töötavad. Et me selles edukamad oleks, tuleb tulevikus kindlasti püüelda tervishoiudiplomaatia erikursuste loomise poole meie ülikoolides. Võrreldes nt Euroopa Liidu õpingutega on meil tänane pilt teiste rahvusvaheliste organisatsioonide spetsiifilistest kursustest enam kui kesine. Euroopa Liidu eesistumine annab meile võimaluse sedakaudu neis teemades märksa laiapindsemalt kaasuda.

Eesti uhkus WHOs – Tallinna harta

Viimase teemana toon välja terviseorganisatsioonis päris meie oma lapse – Tallinna harta. Harta võeti vastu 2008. aastal Tallinnas toimunud WHO Euroopa regiooni tervisesüsteemide konverentsil, mille teemaks oli „Tervisesüsteem. Tervis ja jõukus“. Harta eesmärk on kohustada WHO Euroopa piirkonna liikmesriike tugevdama tervisesüsteeme rahva tervise parandamiseks, võttes samal ajal arvesse piirkonna sotsiaalset, kultuurilist ja majanduslikku mitmekesisust.¹⁰ Tallinna harta toob preambulis välja mitmed aspektid, mis ka käesolevas artiklis varem mainitud: tervisesüsteemide seos teiste valdkondade poliitikatega, üleilmsete tervisealaste väljakutsetega, sh demograafilised ja epidemioloogilised muutused, ressursside piiratusega, tehnoloogia arenguga ning inimeste kasvavate ootustega tervishoiuteenuste suhtes. Teame, et terves kehas elab terve vaim. Sama moodi võime tõdeda, et tervis on väärtus omaette – tervise paranemine aitab kaasa sotsiaalse heaolu kasvule, mõjutab majandusarengut, konkurentsivõimet ja tootlikkust, aidates kaasa kogu rahva jõukuse loomisele. Tallinna hartaga riigid kohustusid toetama nii ühiseid väärtusi kui ka investeerima tervisesüsteemidesse ning soodustama investeeringuid teistesse valdkondadesse, mis mõjutavad tervist, võttes samas ka vastutuse tervisesüsteemi toimivuse ja selle mõõtmise eest.

Teame, et terves kehas elab terve vaim. Sama moodi võime tõdeda, et tervis on väärtus omaette – tervise paranemine aitab kaasa sotsiaalse heaolu kasvule, mõjutab majandusarengut, konkurentsivõimet ja tootlikkust aidates kaasa kogu rahva jõukuse loomisele.

Kokkuvõtteks

Tallinna harta seos kõikide eespool käsitletud teemadega, millega Eesti maailma terviseorganisatsioonis tegeleb, on selge. Ning ehkki sageli peetakse ÜROd ja tema allkehameid maailmapoliitika ebatõhususe musternäidiseks, siis ometi tuleb tõdeda, et tervishoiu puhul on meil tegemist valdkonnaga, millega puutub kokku absoluutselt iga inimene, ning seda mitte ainult enda elu ajal, vaid ka juba enne sündi ning pärast surma. Kes soovib, näeb siin kindlasti ka sidusust Eesti põhiseaduse põhimõtetega. Nagu rahvusvahelise poliitika ja mitmepoolsete suhetega tavapärane, on poliitikaprotsessid kahesuunalised. See tähendab, et ühest küljest riigid panustavad rahvusvahelisel areenil, et edasi viia maailma arenguid, teisalt aga tuleb kogu rahvusvaheline päevakord ka meile koju. Tugev riik nõuab nois valdkondades ka tugevat rahvusvahelist kaasatust, olgu see siis teema passiivne jälgimine või aktiivne vedamine. Eesti tegutsemine meie suuruse ja võimaluste võrdluses on WHOs kindlasti hinnatav kui tippklassi panus.