Maailma Terviseorganisatsiooni reform tugevdab esindusi üle maailma

Kui mõelda teemadele, millega Maailma Terviseorganisatsioon (edaspidi WHO, World Health Organization) tegeleb, siis on lihtne öelda, et kõigi tervist puudutavate valdkondadega. 1948. aastal loodud WHO on ainus rahvusvaheline organisatsioon, millele liikmesriigid on andnud nii laiapõhjalise mandaadi tervise valdkonnas. WHOlt oodatakse panust kõigi rahvaste võimalikult hea terviseseisundi saavutamisel. Seda eesmärki ei ole võimalik saavutada pelgalt globaalsel tasandil standardeid luues ja muutuseid ellu kutsudes, vaid toetama peab ka riike endid nende ees seisvate väljakutsete lahendamisel ning tervisesüsteemide tugevdamisel. Kõige paremini on võimalik seda teha kohalikke olusid ja vajadusi tundvate esinduste kaudu. Rahva tervise ja ka tervisesüsteemi probleemid ja olulised teemad on erinevates riikides mitmeti sarnased, sõltumata nende sissetulekutest ja arengutasemest. Samas on igal riigil oma probleemid ja väljakutsed, mille lahendamisel tuleb kasuks rahvusvaheline ja teiste riikide kogemus ning seega on WHO kompetents ning sisuline ekspertabi oodatud ning lisandväärtust pakkuv. Sellest tulenevalt on WHO suurima esindustevõrgustikuga ÜRO organisatsioon.

WHO esindused ja nende kohandamine tänastele väljakutsetele

Rahvusvahelises koostöös võib WHO esinduse paralleeliks tuua diplomaatilise esinduse, tervise valdkonnas tegutsejatele aga perearstikeskuse, mis perearsti eestvedamisel tegeleb terviseprobleemide tuvastamise, nõustamise ja raviga ning igal tasemel koordineerimisega. Seega tegeleb WHO esindus nii olukorra hindamisega tervisevaldkonnas ja erinevate osapoolte nõustamisega kui ka tervisesüsteemi tugevdamisega, pöörates seejuures tähelepanu ka haavatavatele rahvastikurühmadele. Lisaks annavad WHO esindused riikides võimaluse liikmesriigile, ÜRO organisatsioonidele, rahvusvahelistele partneritele, kodanikuühendustele ja teistele efektiivselt suhelda WHO erinevate struktuuridega.

Euroopas on WHO esindusi 29 riigis pluss kontor Kosovos. WHO esinduste suurus ja struktuur on erinev, lähtudes nii vajadustest, vastava riigi arengutasemest kui ka koostöö intensiivsusest. Euroopas on WHO diplomaatilised esindused asutatud alles viimastel aastakümnetel, sealhulgas Eestis ja Moldovas 1990. aastate esimesel poolel. Vaid üksikutes riikides on WHO esindusel pikem ajalugu, näiteks Euroopa piirkonna esimene esindus avati veidi rohkem kui 55 aastat tagasi Türgis.

1948. aastal loodud WHO on ainus rahvusvaheline organisatsioon, millele liikmesriigid on andnud nii laiapõhjalise mandaadi tervise valdkonnas. WHO-lt oodatakse panust kõigi rahvaste võimalikult hea terviseseisundi saavutamisel.

2012. aastal käivitatud WHO reformi üheks eesmärgiks on kõigi esinduste rolli harmoniseerimine ning kohandamine tänapäeva vajadustele, millest tulenevalt esinduse tegevus keskendub enam poliitikasuuniste ja ekspertabi pakkumisele ning institutsioonide suutlikkuse tõstmisele riigis nii keskmisel kui ka kohalikul tasandil. Lisaks on oluline igapäevase koostöö laiendamine terviseministeeriumi kõrval ka teistele ministeeriumidele ning era- ja kolmanda sektori partneritele, et kaasata kõiki tervisearendusse. Muu hulgas on viimastel aastatel üheks arengusuunaks esinduste meeskondade tugevdamine ja riikidevahelise diplomaatide rotatsiooni suurendamine.

Täna varieeruvad esindused väikestest WHO esindajate kontoritest kuni suurteni peamiselt Ida-Euroopas ja Kesk-Aasias. Näiteks enamikus pärast 2004. aastat Euroopa Liiduga liitunud riikides, sealhulgas Eestis, on ühe esindajaga väikesed kontorid. Kriisikolletes – Türgis ja Ukrainas – on ka alamkontorid humanitaarkriiside koordineerimiseks ja lahendamiseks, sealhulgas haiguste ennetuse, põhiliste tervishoiuteenuste ja ravimite kättesaadavuse tagamiseks. WHO suuremates Euroopa esindustes töötab kuni paarkümmend spetsialisti. Teistes maailma piirkondades on kontorite suurused erinevad – näiteks saja ja enama töötajaga kontorid Ladina-Ameerikas või tuhandeid töötajaid hõlmav esindus Indias, kus eesmärgiks on tervisesüsteemi tugevdamine, aga ka suunatud programmid, nagu näiteks lastehalvatuse likvideerimine.

Võrreldes teiste WHO piirkondadega on Euroopa üheks omapäraks otsene koostöö regionaalkontori ja riikide vahel, kui esindus puudub. Viimastel aastatel on intensiivistunud koostöö Euroopa Liidu riikidega, mille näiteks on Kreekas ja Küprosel tegutsevad WHO meeskonnad, mis riigi tasandil tegelevad tervisesüsteemi reformidega. Viies Euroopa Liidu riigis, sh ka Eestis, on lisaks tervisele spetsialiseerunud agentuuri rollile WHO esindusel ainsa ÜRO organisatsiooni esindusena täita ka laiem koordineerimise ning ÜRO esindatuse funktsioon.

WHO esinduse tegevused

WHO tegevusi kogu organisatsiooni ulatuses kirjeldatakse kuue funktsioonina:

1. eestvedamine tervist puudutavates küsimustes, kaasates erinevaid partnereid;

2. teadustöö sihtide seadmine tervisevaldkonnas ning selle stimuleerimine, teadmise loomine ja levitamine;

3. normide ja standardite kehtestamine, nende teadvustamine ning rakenduse soodustamine ja monitooring;

4. eetiliste ja teadmispõhiste poliitikasuuniste andmine;

5. sisuline abi (sh ekspertiis), muutuste juhtimine ja jätkusuutliku institutsionaalse võimekuse tõstmine;

6. tervise trendide ja olukorra hindamine.

Lähtuvalt WHO kolmetasandilisusest on tema kuuest põhifunktsioonist osa enam tsentraliseeritud kui teised, kuid ühel või teise moel on esindustel läbiv roll kõigis funktsioonides. Esinduste töö põhiosa on seotud eestvedamise ja partnerlusega (1), poliitikasuuniste andmisega (4) ning sisulise abi ja institutsioonide tugevdamisega (5). Vastavalt vajadusele toetatakse esinduste kaudu riike ekspertvisiitidega ka teistelt WHO tasanditelt. Euroopas tehti 2014. aastal ligi nelisada WHO töötajate ekspertvisiiti, mis puudutasid väga erinevaid tervisevaldkonna teemasid. Samuti on esindustel oluline roll hädaolukordade ja humanitaarkriiside ajal, mil WHO ülesandeks on ÜRO süsteemis terviseklastri eestvedajana koordineerida tervist puudutavat humanitaarabi (näiteks hetkel Ukrainas) ning toetada riiki kriisidega toimetulekul.

2012. aastal käivitatud WHO reformi üheks eesmärgiks on kõigi esinduste rolli harmoniseerimine ning kohandamine tänapäeva vajadustele, millest tulenevalt esinduse tegevus keskendub enam poliitikasuuniste ja ekspertabi pakkumisele ning riigis institutsioonide suutlikkuse tõstmisele nii keskmisel kui ka kohalikul tasandil.

Üha enam tegeletakse esinduste toel ka riikidevahelise kogemustevahetusega ning võrgustike loomisega, sealhulgas lõuna-lõuna ja kolmepoolse partnerlusega. Euroopas on viimastel aastakümnetel loodud selleks mitmeid subregionaalseid struktuure. Näiteks koguneb alates 2004. aastast igal aastal Balti Poliitikadialoog arutama tervisesüsteemi ees seisvaid ülesandeid; Lõuna-Euroopa tervisevõrgustikul (South-East Europe Health Network) on kompetentsikeskusi mitmetes riikides; toimib terviseinfo võrgustik Kesk-Aasias. Sarnaseid institutsionaalseid võrgustikke on viimastel aastatel loodud ka regioonide üleselt (näiteks Joint Learning Network on Universal Health Coverage). Erinevate võrgustike eesmärk on üksteist täiendada, aga tulevikus on väljakutseks nende võrgustike efektiivsuse tagamine ning väiksemate liikmesriikide osalemine neis.

Nagu eespool mainitud, on WHO esindused oma suuruselt riigiti erinevad. Nii varieeruvad ka esinduste tegevusulatus ja -viisid. Heaks näiteks on siinkohal WHO esindused Eestis ja Moldovas. WHO esinduse Eestis moodustab (sarnaselt teiste esindustega n-ö uutes ELi riikides) kaheliikmeline meeskond – esinduse juht ja assistent. Esinduse üks peamisi rolle on tuvastada sisulise ekspertabi vajadus ning koostöös regionaalkontori valdkonna ekspertidega leida paindlikult parim võimalik viis, kuidas riiki toetada, olgu selleks siis teiste riikide kogemuste ja parimate tegevusviiside jagamine, võimekuse tõstmiseks suunatud koolituste ja seminaride korraldamine või poliitikasoovituste andmine. Samuti ka erapooletute hindamiste läbiviimine ning nende pinnalt soovituste tegemine tervisesüsteemi parandamiseks, kus headeks näideteks on HIVi ravikorralduse, tervishoiu rahastamise jätkusuutlikkuse ja tervisesüsteemi mittenakkushaigustega toimetuleku hinnangud. Tänu tegevuse paindlikkusele on hoolimata esinduse väiksusest WHO tegevusvaldkond ja koostöö Eestis väga lai, kattes paljusid teemasid alates keskkonnatervisest kuni ravimipoliitikani. Eraldi tooks jätkuvate prioriteetidena välja tuberkuloosi ja HIVi, lisaks veel tervishoiu rahastamise, aga ka mittenakkushaiguste ennetuse, sealhulgas erilise tähelepanuga riskiteguritele, nagu suitsetamine ja toitumine. Oluliseks rolliks on tõusnud Eesti kogemuse ning ekspertteadmise vahendamine teistesse riikidesse, sh endistesse Nõukogude Liidu riikidesse, kus eriti teretulnud on Eesti tervisesüsteemi reformikogemus ning tõhus tegevus tuberkuloosi ja reproduktiivtervise vallas, aga üha enam tuntakse huvi ka e-tervise vastu ning seda ka teistest regioonidest.

Tänu tegevuse paindlikkusele on hoolimata esinduse väiksusest WHO tegevusvaldkond ja koostöö Eestis väga lai, kattes paljusid teemasid alates keskkonnatervisest kuni ravimipoliitikani. Eraldi tooks jätkuvate prioriteetidena välja tuberkuloosi ja HIVi.

WHO esindus Moldovas on viieteistkümnest isikust koosnev meeskond, kes annab nõu enamikus valdkondades ja koordineerib riiki külastavaid WHO töötajaid ning väliseksperte. Lisaks koordineeritakse tervisevaldkonna arenguabi ning edendatakse aktiivselt poliitikadialoogi kõigil tasanditel. Viimastel aastatel on prioriteetseteks valdkondadeks peamiselt mittenakkushaiguste ennetus, eriti tubakakontroll, lähtuvalt WHO vastavast raamkonventsioonist (WHO Framework Convention on Tobacco Control), ja alkoholist tingitud kahjude vähendamine ning tervisesüsteemi arendamine, sealhulgas töötamine valdkondades, nagu tervishoiu rahastamine, tervishoiutöötajate migratsioon, struktuursed muutused teenuste pakkumises ja ravimite kättesaadavus. Nendes valdkondades on ka kolm neljandikku ressurssidest. Samal ajal tuleb endiselt tegeleda tuberkuloosi ennetuse ja raviga ning ka teiste valdkondadega, mis ÜRO aastatuhande eesmärkides on kokku lepitud. WHO neutraalse positsiooni ning standardeid seadva loomu tõttu on olnud võimalik ka dialoogi käivitamine Transnistria piirkonnas ning teadmiste jagamine mitmes valdkonnas, nagu näiteks HIVi ja tuberkuloosi ennetus ja ravi, vaktsineerimine, emade ja laste tervis, tervishoiu rahastamine jne. Lähiaastatel on oodata 2012. aastast käivitatud tegevuste intensiivistumist selles piirkonnas ning tervisesüsteemi arengu toetamist kogu riigis.

Tervis, partnerid ja diplomaatia riigi tasandil

Laiemas plaanis on viimastel aastakümnetel tervise valdkonnas kaks olulist arengut, mis nõuavad WHO igapäevatöös enam tähelepanu. Juurde on tekkinud mitmeid uusi partnereid. Nende hulgas on erinevaid fonde, nagu näiteks GFATM (tegeleb HIVi, tuberkuloosi ja malaariaga), GAVI (tegeleb immuniseerimisega), tervise valdkonnast huvituvaid heategevusorganisatsioone (Blumberg, Gates Foundation jt) ja mittetulundusorganisatsioone. Samuti on mitmete riikide arenguabi prioriteetide hulgas tervis olulisel kohal (näiteks USAID) või on riigid oma välispoliitikas selgelt sõnastanud tervist puudutavad seisukohad (näiteks Norra, Ühendkuningriik, Šveits). Kuigi WHO on normatiivne ja standardeid loov organisatsioon ja otseselt rahalist abi ei anna, on üha enam vaja efektiivselt koordineerida arenguabisse suunatud piiratud ressursse ning tagada nende integreerimine tervisesüsteemi.

Kui rahvusvaheliselt näeme üha enam partnereid, kellega WHO läbi erinevate mehhanismide koostööd teeb, siis sama olukord valitseb riigi tasandil. Moldova näitel võib välja tuua erinevad partnerite rühmad, kes ühel või teisel viisil tervisevaldkonda mõjutavad.

Esiteks, üldine tervisevaldkonna arenguabi koordinatsioon, kuhu enamik partneritest kuulub ja kus täna aktiivelt tegutseb paarkümmend fondi, organisatsiooni ja riiki. Viimastel aastatel on partnereid lisandunud (näiteks Eesti, Norra, Jaapan) või on tervisevaldkonda oma prioriteetide hulgas esile tõstetud (näiteks Šveits). Moldovas investeerivad erinevad partnerid iga-aastaselt summaarselt ligi 15 protsenti lisaks kogu tervisevaldkonna avaliku sektori rahastamisele.

Oluliseks rolliks on tõusnud Eesti kogemuse ning ekspertteadmise vahendamine teistesse riikidesse, sh endistesse Nõukogude Liidu riikidesse, kus eriti teretulnud on Eesti tervisesüsteemi reformikogemus ning tõhus tegevus tuberkuloosi ja reproduktiivtervise vallas, aga üha enam tuntakse huvi ka e-tervise vastu ning seda ka teistest regioonidest.

Teiseks, ÜRO organisatsioonid, millest ligi kümnel (sh UNICEF, UNFPA, UNAIDS, UNODC, OHCHR, UNDP, IAEA, UNECE, UNESCO) on oma spetsiifilised tervisevaldkonna tegevused, mis toovad lisaks oma teadmist ning toetust. See on integreeritud ÜRO organisatsioone ja tegevust riigis koondavasse dokumenti (United Nations Development Assistance Framework), kuid nõuab samas tihti lisaks mitmepoolset koordinatsiooni. Ka on oluline ÜRO resolutsioonide, näiteks mittenakkuslike haigustega tegelemine 2011. aastast või ka rahvusvaheline tervis ja välispoliitika 2012. aastast, toomine riigi tasemele ja kõigi ÜRO organisatsioonide kaasamine terviseteemadel tegelemisse, lähtuvalt nende mandaatidest.

Kolmandaks, rahvusvahelised mittetulundus- ja heategevusorganisatsioonid, kes üha enam oma võrgustiku ja tegevusega riiki toetavad ning kohalikke organisatsioone täiendavad. WHO rolliks riikides on koos terviseministeeriumi(de)ga tagada koordineeritavate välisvahendite läbipaistvus, efektiivne kasutamine ja informatsiooni vahendamine loomaks sünergiat.

Neljandaks on inimeste tervise parandamiseks vajalik teha üha rohkem koostööd erinevate sektoritega riigis ja tagada n-ö „tervis kõigis poliitikates“ lähenemine.

Olenevalt riigi arengutasemest on partnerite hulk esindustel erinev. Erinevalt Moldovast, mis on Maailmapanga klassifikatsiooni kohaselt keskmise sissetulekuga riik, ei ole Eestis, mis on kõrge sissetulekuga riikide hulgas, WHO partneriteks teisi rahvusvahelisi organisatsioone ega välisdoonoreid. Samas on tervisesüsteemi jätkuv tugevdamine oluline kõigis riikides, mis on ka üks olulisemaid õppetunde ebola kriisist. Eestis on WHOle peamisteks koostööpartneriteks eelkõige tervisesektoris tegutsevad valitsusasutused, nagu sotsiaalministeerium, Tervise Arengu Instituut, Haigekassa, Terviseamet jt; samuti ka erinevad selles valdkonnas tegutsevad kohalikud tervisevaldkonna mittetulundusasutused ning tervist edendavad võrgustikud, näiteks Tervist Edendavad Haiglad, Linnad, Koolid, Töökohad jne, millega Eesti liitus juba 1990. aastatel. Viimastel aastatel on muuhulgas ka WHO reformist tulenevalt suundumus suurenenud koostööle tervisesektori väliste partneritega, kes oma otsustega tervist mõjutavad; peamiselt on nendeks valitsussektori asutused, nagu näiteks justiits-, põllumajandus-, keskkonnaministeerium koos oma allasutustega. Võimalike partnerite ring, kellega koos töötades tervist arendada, on ajas muutuv ja hetketrende arvestades nende hulk kasvab.

Kokkuvõte

Võrreldes ajajärguga, kui WHO loodi, on globaalsele tervisemaastikule ilmunud palju erinevaid osapooli, kel kõigil oma roll erinevate terviseprobleemide lahendamisel, kuid sellegipoolest püsib vajadus organisatsiooni järele, mis sõltumatuna ja erihuvidest puutumatuna oleks eestvedaja ja koordineerija terviseküsimustes ning looks tõenduspõhiseid norme ning standardeid, millele tervisevaldkonnas tegutsejad saaksid oma tegevuses ja otsustes tugineda.

Ka riigi tasandil on WHO jätkuvalt oluline partner, mida tõestab ka WHO esinduste laialdane võrgustik nii üleilmselt kui Euroopas. Vajadust WHO otsese sisulise abi ja riigis viibimise järele on väljendanud eri riigid olenemata riigikorrast, sissetulekust ja arengutasemest. Soodustavaks teguriks on kindlasti WHO esindatuse paindlikkus ja võime kohandada esindused ning nende tegevus ja rollid riigis valitsevatele oludele, vajadustele ja olulistele terviseprobleemidele, aga ka tervisevaldkonnas tegutsevatele partneritele. Võrreldes eelmiste aastakümnete kogemusega on erinevates riikides WHO esindustel sarnane roll ning käsitletavad teemad, erinevus seisneb pigem koostöö ja kaasatuse intensiivsuses, poliitilises dialoogis ja valmisolekus muutusteks, kohalike institutsioonide ja ekspertide pädevuses ning rahvusvaheliste partnerite hulgas.

Tänu laialdasele esinduste võrgustikule on WHOl väga hea ülevaade riikide tervisesüsteemidest, arengutest ja vajadustest, erinevatest reformikogemustest kui ka ekspertteadmistest, mida siis paindlikult vahendada teistesse riikidesse, kohandades seda kohalikku konteksti ning sellega võimaldades riikidel teha paremaid otsuseid. Seda suunda toetab ka viimaste aastate WHO reform, mille eesmärk on veelgi enam esindusi tugevdada.

Käimasolevast reformis on avaldatud enam informatsiooni WHO kodulehel: http://www.who.int/about/who_reform/en/ Käesolev artikkel väljendab autorite isiklikke seisukohti.