Antimikroobne resistentsus – suur terviseoht maailmas

Nakkushaigused on üks sagedasemaid surmapõhjusi maailmas. Olukord on eriti kriitiline arengumaades, kuid ka arenenud maades on tõsiseid probleeme, sest tänapäeva globaliseerunud ja avatud maailmas liiguvad nakkushaiguste tekitajad koos inimeste, loomade, toiduainete ja kaupadega ühelt mandrilt teisele ning ühest riigist teise riigipiire ja kaugusi tundmata. Tänapäeva kõrgtehnoloogiline tervishoid peaks olema võimeline päästma iga nakkushaigusesse haigestunud inimese elu, kuid tegelikkuses mõjutavad inimese nakatumist mitte ainult inimese organismi ja tema bioloogilised omadused, vaid ka epidemioloogilised, sotsiaalsed ja majanduslikud tegurid, mistõttu nakkusprotsess võib muutuda juhitamatuks ja selletõttu on nakkushaiguste oht suur igas riigis, igas ühiskonnas. Üheks tähtsamaks põhjuseks, miks nakkusprotsess väljub kontrolli alt ning nakkushaiguse ravi muutub väga keeruliseks, kui mitte võimatuks, on üha sagenev haigustekitajate ravimresistentsuse kujunemine. Patsiendile tähendab see pikaajalisi vaevusi, pikemat ja kallimat ravi, pikaajalist eemalolekut töölt, sissetulekute vähenemist ning suurt lisakoormust tervishoiuasutustele ja tervishoiusüsteemile tervikuna. Näiteks põhjustab antimikroobne resistentsus Euroopa Liidu maades aastas neli miljonit haigusjuhtu ja 25 000 surmajuhtu, mis põhjustab lisakulusid tervishoiule ja kahju tootlikkuse vähenemisest tingituna 1,5 miljardit eurot, ning Ameerika Ühendriikides aastas üle kahe miljoni haigusjuhu ja 23 000 surmajuhtu ning lisakulusid 20 miljardit dollarit.

Mis on antimikroobne resistentsus?

Antimikroobne resistentsus on haigusttekitavate mikroorganismide (bakterite, viiruste, haigusttekitavate seente, parasiitide) omadus mitte alluda antimikroobsete ravimite toimele. Seega on haigusttekitav mikroorganism resistentne juhul, kui tal on kujunenud vastupanuvõime ühe või mitme antimikroobse ravimi vastu. Resistentsed haigustekitajad jäävad haige inimese organismis ellu sellele vaatamata, et haige tarvitab talle arsti poolt määratud ravimeid.

Antimikroobsed ravimid on meditsiinilised ained või ühendid, mis pidurdavad haigustekitajate paljunemist või hävitavad need.

Antimikroobsed ravimid on a) antibakteriaalse ehk bakteritevastase toimega; enamik nendest on antibiootikumid, b) viirustevastased, c) haigusttekitavate seente vastased ja d) parasiitidevastased ravimid.

Antimikroobne resistentsus ei ole sugugi uusaja nähtus.

Selle kujunemist eluslooduses ennustas ette juba evolutsiooniteooria looja Charles Darwin – selleks, et ellu jääda, peavad elusorganismid kohanema ja kaitsma end kahjustavate tegurite vastu mittevastuvõtlikkuse kujundamisega. Haigusttekitavate mikroobide kohanemisviis ongi olnud resistentsuse väljakujundamine neid ohustavate muude mikroorganismide ning neid hävitavate ravimite ja eeskätt antibiootikumide vastu. Üldtuntud antibiootikum penitsilliin on tegelikult hallitusseente poolt produtseeritav ühend, mida nad toodavad sama elukeskkonda jagavate, kuid neid ohustavate bakterite hävitamiseks. Juba aastakümneid toimiva teguri – milleks on mittemõistlik ja ülemäärane antibiootikumide kasutamine – mõjul kulgeb alanud evolutsiooniprotsess edasi, mida kinnitab ühelt poolt üha laienev haigustekitajate antimikroobse resistentsuse kujunemine ja teiselt poolt uute ning väga suure nakatamisvõimega haigustekitajate ilmumine.

Antibiootikumide ajastu kuulutaja oli Alexander Fleming, kes 1928. aastal avastas penitsilliini. Teise maailmasõja päevil päästis see „imeravim“ kümnete ja sadade tuhandete liitlasvägede sõdurite elu.

Haigustekitajate resistentsus kujuneb kõikjal, kuhu manustatakse antimikroobseid ravimeid ja eelkõige antibiootikume – inimese, looma, linnu organismis ning ka väliskeskkonnas, kuhu need ravimid või nende laguproduktid satuvad. Seega ei ole antimikroobne resistentsus ainult inimmeditsiini probleem, samavõrd tähtis on see veterinaarias ja loomakasvatuses ning keskkonnakaitses.

Antibiootikumide ja antibiootikumresistentsuse ajastu algus

Kui paljude ohtlike nakkushaiguste tekitajad tehti kindlaks 19. sajandi teisel poolel, siis nende võimsate hävitajate – antibiootikumide – ajastu alguseni kulus veel pool sajandit. Antibiootikumide ajastu kuulutaja oli Alexander Fleming, kes 1928. aastal avastas penitsilliini. Teise maailmasõja päevil päästis see „imeravim” kümnete ja sadade tuhandete liitlasvägede sõdurite elu. Peagi lisandusid uued antibiootikumid tetratsükliin, erütromütsiin, metitsilliin ja gentamütsiin, kuid just penitsilliin avas ka üsna kurjakuulutava antimikroobse resistentsuse ajastu: esimene mikroob, millel juba 1940. aastal avastati mittetundlikkus penitsilliini suhtes, oli Staphylococcus aureus ehk kuldkollane stafülokokk – muidu ohutult terve inimese nahal pesitsev mikroob, mis võib omandada väga kurja iseloomu ja põhjustada halvaloomulist kopsupõletikku, toksilist šokisündroomi ja veel teisi ohtlikke haigusi.

See oli alles algus, sest üha uute antibiootikumide surve all tegid mikroobid loodusliku valiku enda kasuks mutatsiooniprotsessi kaudu, muutudes antibiootikumresistentseteks mutantmikroobideks, millele algul ei toiminud üks-kaks antibiootikumi ja mis sageli lõpetasid sellega, et väljusid üldse antibiootikumide kontrolli alt.

Põhjuslik järgnevus on olnud üsna selge: antibiootikum tetratsükliin võeti ravimeditsiinis kasutusele 1950. aastal ja sellevastane ravimresistentsus tehti šigelladel kindlaks 1959. aastal, metitsilliin võeti kasutusele 1960. aastal ja sellevastane ravimresistentsus tehti stafülokokkidel kindlaks 1962. aastal, gentamütsiin võeti kasutusele 1967. aastal ja sellevastane resistentsus tehti enterokokkidel kindlaks 1979. aastal, vankomütsiini hakati kasutama 1972. aastal ja sellevastane resistentsus tekkis enterokokkidel 1988. aastal, levofloksatsiini hakati kasutama 1996. aastal ja juba samal aastal tuvastati sellevastane resistentsus pneumokokkidel. Üks viimaseid kiire resistentsuse kujunemise näiteid pärineb 2010. aastast, mil hakati ravima tseftaroliiniga ja juba 2011. aastaks olid stafülokokid selle vastu resistentsuse omandanud. Üks pikemaajalisi ravimresistentsuse kujunemise näiteid puudutab pneumokokke – kui penitsilliin võeti kasutusele 1943. aastal, siis pneumokokknakkust oli võimalik tulemuslikult ravida kuni 1965. aastani, mil lõpuks tekkis ka pneumokokkidel penitsilliiniresistentsus.

Ravimresistentsus tähendas nakkushaiguse käes vaevlevale haigele lootusetut perspektiivi. Oli aeg, mil ka arstid ei teadnud ravimresistentsuse põhjust ning süüdistasid „halbu ja toimetuid ravimeid”.

Juba aastaid on eelmainitud kuldkollast stafülokokki loetud lausa antibiootikumresistentsuse etalonmikroobiks – olles võitjana läbinud paljude antibiootikumide kadalipu, on ta tänaseks jõudnud selleni, et ei ole tundlik omaaegsetele väga headele antibiootikumidele penitsilliinile, linesoliidile, vankomütsiinile ja tseftaroliinile. Üldtuntud on kuldkollase stafülokoki ravimresistentsus metitsilliini vastu, mille tõttu on ta maailmas tuntud metitsilliinresistentse stafülokokina ehk MRSAna. See kontrolli alt peaaegu väljunud mikroob on alustanud ravimallumatuse tõttu oma elu, levides kergesti igal võimalikul juhul ning põhjustades nakatunud inimestele korvamatut kahju.

Antibiootikumresistentsus on haigele inimesele väga ohtlik

Antibiootikumresistentsust on nimetatud kaasaja ravimeditsiini üheks suurimaks ohuks, mille vastu ei ole suudetud õiget rohtu leida. Viimase paari aastakümne jooksul on suurenenud nende erinevat liiki haigusttekitavate bakterite arv, mille tundlikkus antibiootikumide vastu on vähenenud või kadunud. Bakteriaalset nakkushaigust põdeva inimese organismis jätkab haigusttekitav bakter oma piiramatuks osutunud hävitustööd selletõttu, et ta on omandanud ravimiseks kasutatud antibiootikumi vastu osalise või täieliku vastupanuvõime.

Sellised antibiootikumresistentsed bakterid on ohtlikud selletõttu, et nad võivad levida nii haiglas, hoolekandeasutuses kui ka perekonnas haigega kokku puutuvatele teistele haigetele, hoolealustele, pereliikmetele, külastajatele või töö- ja koolikaaslastele. Seega ei pruugi bakter omandada antibiootikumresistentsust mõne haige organismis, vaid selline bakter võib sattuda tema organismi teistelt haigetelt. Eriti kergesti kanduvad üle sellised antibiootikumresistentsed bakterid, mis levivad piisk-aerosool-levikutee kaudu ja otsese või olmekokkupuute teel.

Ei ole õige arvamus, et haige omandab ravi käigus vastupanuvõime teatud antibiootikumi vastu. Vastupanuvõime ehk resistentsuse antibiootikumi vastu omandab patsiendi organismis kahjustustööd tegev haigusttekitav bakter, mitte haige inimene.

Juhul, kui haiguse põhjustanud bakter omandab vastupanuvõime paljude antibiootikumide vastu, on tegemist hulgiravimresistentsete ehk MDR-bakteriga ning siis on haige ravimine keerukas ja sageli lootusetu. Sellised haigusjuhud võivad lõppeda tõsiste tüsistustega või isegi haige surmaga.

Miks muutuvad bakterid resistentseks antibiootikumide vastu?

Antibiootikumide laialdane, mittemõistlik ja põhjendamatu kasutamine nii inim- kui ka veterinaarmeditsiinis soodustab haigusttekitavate bakterite ravimresistentsuse kujunemist. Iga kord, kui haige tarvitab temale määratud antibiootikumi, hävivad selle vastu tundlikud bakterid ning jäävad ellu ja jätkavad paljunemist selle ravimi suhtes mittetundlikud bakterid, sest nad säilitavad oma võime neutraliseerida antibiootikumide toimet.

Ravimresistentsete bakterite kujunemise põhilised soodustegurid on antibiootikumide korduv ja ebaõige, põhjendamatu ning mittemõistlik tarvitamine.

Antibiootikume tuleb kasutada laboratoorselt kindlaks tehtud bakternakkuse ravimiseks ja alati tuleb meeles pidada, et need ei toimi viirusnakkuste korral.

Põhimõte on see, et laboratoorse uuringuga määratakse kindlaks nakatumist põhjustanud haigustekitaja – selgitatakse, kas see on bakter, viirus, haigusttekitav seen või parasiit, ja alles pärast seda otsustatakse, missugust ravimit kasutada. Ebaselge põhjusega haigusjuhtudel on antibiootikumidega ravimine pimeduses kobamine ning ammutuntud antibiootikumresistentsuse teket oluliselt soodustav tegur. Samuti soodustab ravimresistentsuse teket laboratoorselt kinnitamata haigusjuhtudel antibiootikumide määramine bakteriaalse päritoluga tüsistuste tekke ennetamise ehk profülaktika eesmärgil – kui ei tunta põhjust, ei ole teada ka see, mida ennetada.

Kuidas muutuvad bakterid resistentseks antibiootikumide vastu?

Antibiootikumresistentsus tekib siis, kui bakterite talitlus muutub antibiootikumide surve all selliselt, et nõrgeneb või kaob nende tundlikkus antibiootikumide vastu. Selle tulemusena jäävad bakterid ellu ja paljunevad edasi.

Bakterite antibiootikumresistentsus võib tekkida mitmel viisil: a) bakter on võimeline neutraliseerima antibiootikumide toimeaine enne, kui see hakkab neid kahjustama; b) bakterid võivad omavahel vahetada resistentsust määravaid geene – tundlikud bakterid saavad antibiootikum-mittetundlikelt bakteritelt resistentsust määravad geenid; c) bakterid võivad muuta antibiootikumi toime sihtkohta selliselt, et see ei mõjuta bakteri talitlust; d) mõned bakterid suudavad antibiootikumi rakust kiiresti eemaldada ehk välja pumbata; e) mutatsioonide teel; f) resistentsetelt bakteritelt antibiootikumresistentsete plasmiidide (vastupanuvõimet kodeerivate DNA kogumike) omandamise teel.

Antimikroobse resistentsusega haigustekitajate allikad

Antimikroobse resistentsusega haigustekitajate allikad on: a) haiglaravil viibivad ja ambulatoorsel ravil ehk perearstikeskustes käivad inimesed, b) tervishoiutöötajad – kroonilised mikroorganismide kandjad, c) tervishoiuasutustes viibivate haigete külastajad, d) välisriikides ravil viibinud inimesed, e) välismaal haigestunud reisijad, f) põllumajandus- ja lemmikloomad ning -linnud.

Resistentsete haigustekitajate levimine

Antimikroobse resistentsusega ja eelkõige antibiootikumresistentsed haigustekitajad levivad samade levikuteede kaudu nagu muud haigustekitajad – piisk-aerosoolnakkuse, olme- ja kontaktnakkuse, verenakkuse teel, sugulisel teel, siirutajate kaudu ning loomadelt-lindudelt nakatumise teel.

Antimikroobse resistentsusega haigustekitajate levikut soodustavad: a) antimikroobsete ravimite ja eelkõige antibiootikumide mittemõistlik kasutamine, b) haigustekitajate resistentsuse geenide liigisisene ja liikidevaheline ülekandumine, c) resistentsete haigustekitajate piiriülene ehk rahvusvaheline levimine – neid võivad Eestisse sisse tuua välisriigis ravil viibinud Eesti elanikud, Eestisse ravile saabunud välisriikide elanikud ja välismaal nakatunud reisijad. Nendesse Euroopa riikidesse, kuhu saabuvad pagulased Aafrika arengumaadest, toovad nemad sisse antimikroobse resistentsusega mikroorganisme. Sageli on nende inimeste terviseseisund teadmata ja Euroopas senitundmatu antimikroobse resistentsusega haigustekitaja selgub alles siis, kui nad haigestuvad. Kui kaua ja kui palju levitasid pagulastest mikroobikandjad resistentseid tekitajaid kohaliku elanikkonna seas, jääbki esialgu teadmata. Selle tagajärjed selguvad alles siis, kui kohalikel elanikel haigestumist põhjustanud haigustekitajad ei allu ravile. Lisaks on mujalt sisse toodud haigustekitajate päritolu selgitamine kulukas, sest selleks on vaja kindlaks määrata nende genotüüp. Samal ajal on hästi teada, et igas elanike populatsioonis on vähemalt 30% inimestest mingite potentsiaalsete haigustekitajate asümptomaatilised kandjad, kellest vähemalt 2% kannab antibiootikumresistentseid haigustekitajaid.

Antimikroobse resistentsusega haigustekitajad võivad levida ka haiglast või muust tervishoiuasutusest elanikkonna hulka: a) tervishoiuasutusest lahkunud patsiendiga, b) tervishoiuasutuses nakatunud tervishoiutöötajaga ja külastajaga.

Väga ohtlik on antimikroobse resistentsusega haige suunamine hoolekandeasutusse, eakate hooldekodusse, krooniliste haigete raviasutusse, lasteasutusse, muudesse suletud kollektiividesse ning peresse, kus on immuunpuudulikkusega pereliikmeid.

Resistentsed bakterid levivad loomadelt-lindudelt inimestele

Antibiootikumresistentsed bakterid levivad loomadelt-lindudelt inimestele loomsete toiduainetega ja otsesel kokkupuutel loomade-lindude või nende väljaheite ja eritistega. Näiteks elavad kampülobakterid suuremat kahju tekitamata kana seedekulglas ja inimesed võivad nendega nakatuda puudulikult kuumtöödeldud kanaliha söömisel. Mitmes riigis, kus broileritele on manustatud antibiootikume, on elanikel avastatud kampülobaktereid, mis on ravimresistentsed samade antibiootikumise vastu. Kuna antibiootikumresistentsed bakterid tekivad põllumajandusloomade ja -lindude organismis samuti nagu antibiootikume tarbivate inimeste organismis ning võivad kergesti üle kanduda inimestele, siis bakternakkustega inimeste ravimisel on tähtis välja selgitada ravimresistentsete bakterite päritolu, mis nõuab inim- ja veterinaarmeditsiini arstide koostööd.

Antibiootikume kasutatakse ka põllumajandus- ja lemmikloomadel

Põllumajandus- ning lemmikloomadel ja -lindudel kasutatakse antibiootikume kolmel põhjusel: nakkushaiguste ravimiseks, nakatumise vältimiseks teatud kasvatamisperioodil ja kasvufaktoritena (Euroopa Liidus ei kasutata antibiootikume kasvufaktoritena). Esimesel kahel juhul manustatakse loomadele või lindudele lühikese ravikuuri jooksul kõrges annuses antibiootikume ja kolmandal juhul pikema aja jooksul madalas annuses antibiootikume. Kuna kõigil nendel juhtudel manustatakse antibiootikume suurele hulgale loomadele või lindudele, siis on ka antibiootikumresistentsete bakterite tekkimise võimalused suured. Loomade ja lindude organismis tekkinud antibiootikumresistentsed bakterid võivad levida looma- ja linnupidajate ning -hooldajate vahendusel elanikkonna seas.

Toiduga levivad ka antibiootikumresistentsed bakterid

Paljud haigusttekitavad bakterid paljunevad inimeste ja loomade-lindude seedekulglas. Näiteks esineb mitmetel põllumajandus- ja eelkõige toiduloomadel inimesele ohtlike salmonellade, kampülobakterite ja haigusttekitavate soolekepikeste kandlus. Teiselt poolt esineb ka inimestel haigusttekitavate bakterite, näiteks šigellade ja salmonellade kandlust. Toidukäitlejate ja loomapidajate vahendusel võivad need bakterid sattuda toidu sisse. Kuna eelnimetatud ja mitmed teised haigustekitajad võivad olla antibiootikumresistentsed, siis võivad need bakterid sattuda toidu sisse, sellega inimese organismi ning nakatada inimesed.

Seebid, puhastusvahendid ja probiootikumid ei mõjuta ravimresistentsuse kujunemist

Nakkushaiguste leviku vältimisel elanike seas on tähtis koht hügieeninõuete täitmisel – eeskätt on tähtis käte pesemine ning tarbeesemete ja kasutuspindade puhastamine. Ei ole andmeid selle kohta, et bakterivastase toimega seebid, muud pesemis- ja puhastusvahendid mõjutaksid haigustekitajate ravimresistentsuse kujunemist.

Probiootikumid on organismi talitlust ja seega ka inimese terviseseisundit positiivselt mõjutavad mikroorganismid, mis võivad teatud tingimustes pärssida ka haigustekitajate paljunemist organismis. Nende ravimresistentsust mõjutava toime kohta puuduvad andmed.

Antibiootikumresistentsed bakterid tekivad eeskätt haiglates ja hoolekandeasutustes

Euroopas ja mujal maailmas tekivad ja levivad ravimresistentsed mikroobid eeskätt haiglates ning nendest ei jää palju maha ka hoolekandeasutused, ambulatoorse ravi keskused, krooniliste haigete ning vanurite hooldekodud. Tänapäeval on umbes 70% haiglanakkusi põhjustavatest mikroobidest resistentsed vähemalt ühe antimikroobse ravimi vastu. Miks on just haiglad ja hoolekandeasutused kohtadeks, kus kujunevad ja levivad uued ravimresistentsed haigustekitajad? Neid põhjusi on mitu, need kombineeruvad omavahel ning seetõttu on tervishoiuteenusega seotud nakkusi ehk haiglanakkusi kergem ära hoida kui neid hiljem kontrolli alla saada.

Väga ohtlik on antimikroobse resistentsusega haige suunamine hoolekandeasutusse, eakate hooldekodusse, krooniliste haigete raviasutusse, lasteasutusse, muudesse suletud kollektiividesse ning peresse, kus on immuunpuudulikkusega pereliikmeid.

Esiteks satuvad haiglasse ja hoolekandeasutusse inimesed, kelle organismi vastupanuvõime on eelneva pikaajalise või järsku tekkinud haigusprotsessi mõjul nõrgenenud. Sellisel haigel võivad organismis vaikelu elavad nn normaalse floora mikroobid (neid on kõigil inimestel) omandada haigusttekitava võime, millega kaasneb põhihaigusega mitte seotud nakkusprotsessi teke. Sellesse riskirühma kuuluvad ka ealise immuunpuudulikkusega inimesed, näiteks väikelapsed ja vanemaealised inimesed.

Teiseks tehakse haiglates palju suuremaid ja väiksemaid kirurgilisi ning muid nahka ja limaskesta läbistavaid operatsioone, elunditesse paigutatakse püsikateetreid ja veresoonde viiakse kanüüle. Iga väiksemgi hügieeni- või ohutusnõuetest kõrvalekaldumine operatsiooni või nahka läbistava menetluse läbiviimisel loob võimaluse haigustekitajate viimiseks haige organismi. See on üks põhjusi, miks haiglanakkusi esineb kõige sagedamini haiglate kirurgia- ja intensiivravi osakondades.

Kolmandaks põhjuseks on see, et haiglaravile paigutatud inimene toob oma elukeskkonnast kaasa seal levinud haigustekitajaid.

Neljandaks toovad tervishoiutöötajad oma elukeskkonnast haiglasse või hoolekandeasutusse kaasa haigustekitajaid või tegelevad patsientidega, olles ise haiged.

Viiendaks võivad külastajad tuua haiglasse või hoolekandeasutusse haigustekitajaid ja see ei toimu mitte ainult näiteks gripi epideemilise leviku perioodil, vaid ka igapäevaselt.

Kuuendaks ei ole antimikroobsel resistentsusel levikupiire – intensiivse rahvusvahelise suhtlemise tingimustes toovad asukohamaale ravimresistentseid mikroobe sisse seal ravi vajavad välisturistid, välismaal ravitud emamaa patsiendid ja reisijad või välismaa haiglatesse ravile ja eeskätt kirurgilistele operatsioonidele siirduvad patsiendid. Nimetatud viisil tuuakse asukohamaale sisse sellise ravimresistentsusega haigustekitajaid, mida sellel maal ei ole varem esinenud. Sama mehhanismi kaudu võivad reisijad riiki sisse tuua ka ravimresistentseid viirusi. Näiteks tehti 2007-2008. aastal gripihooajal mitmes Euroopa Liidu liikmesriigis, sealhulgas ka Eestis, kindlaks gripiravimi oseltamiviri vastane resistentsus nendel A/H1N1/-gripiviirustel, mis olid haigust põhjustanud oseltamiviriga mitteravitud haigetel.

Seitsmendaks on selgunud, et suurte haiglate töökeskkonnas, kus haigete, personali ja töövahendite vahel ringleb suurel hulgal potentsiaalselt või tegelikult haigusttekitavaid mikroorganisme, võivad bakterid vahetada ravimresistentsust kodeerivaid geene, mistõttu antibiootikumresistentsust võivad omada sellise haige organismis avastatud bakterid, keda varem ei ole selle antibiootikumiga ravitud.

Kaheksandaks on selgunud, et patust ei ole vabad ka haigetele antimikroobset ravi määravad arstid: antibiootikumravi määratakse patsientidele, kellel eelnevalt ei ole laboridiagnostikaga kindlaks tehtud nakatumist põhjustanud mikroorganism, st ei teata, kas tegemist on bakter-, viirus-, parasiit- või muu nakkusega, mistõttu a) on üsna tavaline ägedate respiratoorsete viirusnakkuste korral antibiootikumide määramine bakteriaalsete tüsistuste kahtluse puudumisel; b) kui empiiriliselt määratud antibiootikumravi osutub vajalikuks, ei ole teada, kas haigel on tegemist antibiootikumresistentse mikroobiga või mitte, mistõttu võib määratud ravi olla tulemusteta. Seega on põhiprobleem antibiootikumide liig- ja väärkasutamine.

Arstid ei selgita haigetele piisava põhjalikkusega a) antibiootikumide tarvitamise korda ja ravi lõpule viimise vajadust – teadaolevalt on antimikroobse ravi katkestajaid palju esmaste paranemistunnuste ilmnemisel ja b) antibiootikumide väärkasutamise ning ravimresistentsuse tekkimise ohte ja negatiivseid tagajärgi.

Antimikroobne resistentsus on ka põllumajanduse, veterinaarmeditsiini ja keskkonnakaitse probleem

Enamik veterinaarmeditsiinis kasutatavaid antibiootikume on samasugused või sarnased inimestel kasutatavate antibiootikumidega. Loomanakkushaiguste tekitajatel võib samuti kujuneda ravimresistentsus. Põllumajandus- ja lemmikloomade antibiootikumresistentsust omavad haigustekitajad võivad levida ka inimestele.

Lisaks eelnimetatule on põllumajanduses antibiootikume kasutatud söödalisandina nii loomahaiguste vältimiseks, kasvufaktorina kui ka taimehaiguste vältimiseks. Lisaks eemaldatakse geneetiliselt modifitseeritud taimerakkudest antibiootikumresistentsuse geenid. Kaasajal on enamik Euroopa Liidu liikmesriike loobunud nimetatud eesmärgil antibiootikumide kasutamisest, sest selle tagaplaanil on inimese terviseoht selget kinnitust leidnud.

Ringeldes haigete ning bakterkandjate inimeste, loomade ja lindude organismis, satuvad ravimresistentsed haigustekitajad lõpuks nende väljaheidete, eritiste ja reoveega väliskeskkonda – pinnasesse, veekogudesse, põhja- ja joogivette. Sealt inimese organismi sattumine on vaid soodsa juhuse või ka seaduspärasuse probleem. Antibiootikumresistentsete haigustekitajate esinemine ja levimine väliskeskkonnas on üldtunnustatud inimese terviseohu riskitegur.

Antibiootikumresistentsus inimmeditsiinis

Antibiootikumresistentsus inimmeditsiinis kajastab ka seda, milline olukord on veterinaarmeditsiinis ja selle levikus väliskeskkonnas, sest ühiskonna põhieesmärk on inimeste tervisekaitse. Eestis ei ole nimetatud kolme valdkonda hõlmavat antibiootikumresistentsuse seiresüsteemi.

Euroopa Liidus on Haiguste Ennetamise ja Kontrolli Euroopa Keskus korraldanud inimmeditsiini valdkonnas antibiootikumresistentsuse seire seitsme indikaator-bakterhaigustekitaja olulisemate antibiootikumide vastase resistentsuse määramise baasil. Näiteks oli Eestis aastail 2013-2014 aminoglükosiidide (sellesse rühma kuuluvad antibiootikumid gentamütsiin, amikatsiin, streptomütsiin, kanamütsiin jm) vastase resistentsuse esinemissagedus haigetel tuvastatud indikaatorbakteritel järgmine: Escherichia coli 7,6% ja 4,7% (2013. a Euroopa Liidus keskmiselt 9,9% ja halvim Bulgaarias 32,1%), Klebsiella pneumoniae 9,9% ja 17,9% (2013. a Euroopa Liidus keskmiselt 24,5% ja halvim Slovakkias 64,0%), Pseudomonas aeruginosa 9,5% ja 4,8% (2013. a Euroopa Liidus keskmiselt 15,9% ja halvim Rumeenias 51,2%), Enterococcus faecalis 20,0% ja 38,1% (2013. a Euroopa Liidus keskmiselt 30,9% ja halvim Lätis 61,1%). Põhilise kopsupõletiku tekitaja Streptococcus pneumoniae penitsilliinivastane resistentsus oli 2013. a 1,3% ja 2014. a resistentsust ei tuvastatud (2013. a halvimad näitajad olid Poolas 32,3% ja Küprosel 40,0%). Ohtliku metitsilliinresistentse Staphylococcus aureus’e esinemissagedus oli 3,5% ja 3,1% (2013. a Euroopa Liidus keskmiselt 18% ning halvimad Kreekas 40,3% ja Rumeenias 64,5%). Seega on antimikroobse resistentsuse üldine esinemissagedus inimmeditsiinis Eestis suhteliselt väike. Tervikuna on haigustekitajate antibiootikumresistentsus suurem Lõuna- ja Ida-Euroopa maades ja väiksem Põhja- ja Lääne-Euroopa maades.

Eestis oli 2013. a andmetel probleemne Escherichia coli 46,4% resistentsus aminopenitsilliinide vastu, Klebsiella pneumoniae 26,7% resistentsus fluorokinoloonide ja 23,3% resistentsus kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide vastu ning Pseudomonas aeruginosa 25,0% resistentsus fluorokinoloonide vastu. Nende andmete puuduseks on asjaolu, et uuringuproovide arv on olnud küllalt väike ning need kajastavad olukorda ainult haiglates (ka haiglasiseselt võib resistentsus olla erinev) ning puuduvad andmed selle kohta, milline on antimikroobse resistentsuse leviku sagedus esmatasandi arstiabis ja elanikkonna hulgas.

Oluline on ka antibiootikumide tarbimine elanike poolt. 2012. aasta andmetel oli see Eestis 11,6 määratud päevadoosi 1000 elaniku kohta päevas, mis on mõistlik näitaja. Euroopa Liidu keskmine oli 21,5 määratud päevadoosi 1000 elaniku kohta päevas, kuid Kreekas isegi 31,9 määratud päevadoosi.

Antimikroobse resistentsuse leviku piiramine on maailma ja Euroopa ühine mure

Euroopa Liidus alustati antimikroobse resistentsuse kujunemise seire ja ennetustegevusega 1999. aastal. Jaanuaris 1999 moodustas Euroopa Komisjon Euroopa Liidu nakkushaiguste epidemioloogilise seire ja kontrolli võrgustiku, mille üks tähtsamaid prioriteete oli antimikroobse resistentsuse vältimismeetmete koordineerimine liikmesriikides. Juunis 1999 võttis Euroopa Nõukogu vastu resolutsiooni antibiootikumresistentsuse kohta „Mikroobiohu vastu võitlemise strateegia” ning detsembris 1999 „Nõukogu järeldused: antimikroobse resistentsuse vastase võitluse strateegia tulevikutegevused”. Nende dokumentide alusel koostas Euroopa Nõukogu novembris 2001 soovitused „Antimikroobsete agenside mõistlik kasutamine inimtervishoius”. Need soovitused on otstarbekohased sellele vaatamata, et antimikroobse resistentsuse levik on möödunud aastate jooksul oluliselt intensiivistunud ja ennetusstrateegia muutunud.

Novembris 2011 väljastas Euroopa Komisjon põhjaliku tegevuskava suureneva antimikroobse resistentsuse vastu, milles on kavandatud kaksteist meedet antimikroobse resistentsuse leviku piiramiseks Euroopa Liidus. Veebruaris 2015 ilmus ka Haiguste Ennetamise ja Kontrolli Euroopa Keskuse ning Euroopa Toiduohutuse Ameti ühine raport „Antimikroobse resistentsuse esinemine inimeste, loomade ja toidu zoonoossetel ja indikaatorbakteritel Euroopa Liidus 2013. aastal“. Uute antibiootikumide väljatöötamise ja tootmise valdkonnas on Euroopa Komisjon teinud koostööd Euroopa farmaatsiatööstuste ja -assotsiatsioonide föderatsiooniga.

Euroopa Liidu liikmesriikide antimikroobse resistentsuse vältimise ja tõrje põhiseisukohad on järgmised:

• korraldada multisektoraalne seire, andmete kogumine ja analüüsimine antimikroobse resistentsusega haigustekitajate ning antimikroobse toimega ravimite tarbimise kohta;
• kõigi antimikroobse toimega ravimite väljastamine peab toimuma ainult retsepti alusel;
• koostada ja ellu viia antimikroobsete ravimite mõistliku kasutamise ning antimikroobse resistentsuse leviku tõkestamise strateegia;
• koostada antimikroobsete ravimite mõistliku kasutamise rahvuslikud juhised ja põhimõtted ning süsteem nende järgimise hindamiseks;
• parandada nakkushaiguste leviku ennetustegevust antimikroobsete ravimite tarbimise vähendamise, immuniseerimiskavade täiustamise, hügieeni edendamise, haigla- ja kogukonnanakkuste ennetamise ja leviku tõkestamise ning ravi- ja hooldekandeasutuste nakkuskontrolli standardite järgimise teel;
• informeerida ja tõsta avalikkuse ning patsientide teadlikkust antimikroobse resistentsuse küsimustes;
• intensiivistada tervishoiutöötajate antimikroobse resistentsuse alast koolitust;
• edendada antimikroobse resistentsuse alast uurimistööd ja töötada välja usaldusväärsed ning kõrge tundlikkusega kiirdiagnostika testid nakkushaiguste varajaseks avastamiseks ja põhjendatud antibiootikumravi alustamiseks;
• moodustada/nimetada rahvuslik intersektoraalne asutus asjakohase teabe vahetamiseks ja ühistegevuse koordineerimiseks ning antimikroobse resistentsuse leviku tõkestamise rahvusliku strateegia elluviimiseks.

Nende põhimõtete kohaselt on enamik Euroopa Liidu liikmesriike koostanud oma antimikroobse resistentsuse leviku ennetamise ja tõkestamise rahvusliku strateegia ja tegevusplaanid ning need tegelikkuses kasutusele võtnud.

Kuna antimikroobne resistentsus on ülemaailmne kõrge terviseohuga kaasnev probleem, siis koordineerib antimikroobse resistentsuse leviku ennetamise ja tõkestamise meetmete kavandamist ja elluviimist Maailma Terviseorganisatsioon. Sellega tegeleb kõrgel tasemel Maailma Terviseassamblee. Maikuus 2015 avaldas 68. Maailma Terviseassamblee kaks olulist dokumenti – 67. Terviseassambleel vastu võetud „Antimikroobse resistentsuse piiramise“ otsuse täitmisest ja uue otsuse „Maailma antimikroobse resistentsuse tegevusplaan“. Paraku kipuvad head tegevuskavad jääma ellu viimata eeskätt poliitilise tahte ja toetuse puudumise tõttu.