Ebola – tervishoiudiplomaatiaga tagasi tulevikku

Globaalsed tervishoiulahendused

Ajalugu tuleb kindlasti tunda, kui tahame mõista mõningaid tänapäeva nurjaminekuid. Viimase 160 aasta rahvusvahelise tervishoiudiplomaatia ja -koostöö uurimine näitab pidevat pinget ühelt poolt tervishoiualaste arusaamade, mille kohaselt haigused ei tunne riigipiire, ja teiselt poolt kestvate raskuste vahel ületada kitsalt riiklikke huvisid. Üsna regulaarsete ajavahemike järel tuletavad sellised üleilmsed tervishoiukriisid nagu 2014. aasta ebolapuhang maailmale meelde, kui vajalik on üheskoos tegutseda, sest tervishoid maakera ühes otsas on lahutamatult seotud tervishoiuga sama maakera teises otsas. Ometi teiseneb kriisimeeleolu ainult harva pikema aja peale mõeldud tegevuseks, mis nõuaks riikidelt järjekindlat koostööd kõigi tervise hüvanguks. See kujutab endast ohtu maailma tervisejulgeolekule.

Üsna regulaarsete ajavahemike järel tuletavad sellised üleilmsed tervishoiukriisid nagu 2014. aasta ebolapuhang maailmale meelde, kui vajalik on üheskoos tegutseda, sest tervishoid maakera ühes otsas on lahutamatult seotud tervishoiuga sama maakera teises otsas.

Tervishoid oli üks esimesi piiriüleseid probleeme, mille puhul hakati 19. sajandil kasutama mitmepoolseid diplomaatilisi mehhanisme.¹ Süvenev üleilmastumine tõi kaasa nakkushaiguste kiirema ja laiema leviku. Kui aastail 1821–1851 tabasid Euroopa suurlinnu võimsad koolerapandeemiad ning hirm nakkuse ees hakkas karantiinide kehtestamise kaudu mõjutama kaubavahetust, leiti, et vaja läheb rahvusvahelist koostööd. Nii „leiutasid” rahvusriigid uue viisi tervishoiu alal koos tegutseda:

● Esimeses faasis kutsuti kokku rahvusvahelisi konverentse eesmärgiga võimaldda riikidel jõuda kokkulepeteni sellisel „mittepoliitilisel” teemal nagu tervishoid. Esimene rahvusvaheline sanitaarkonverents peeti 1851. aastal Pariisis ning esimene rahvusvaheline tervishoiukonventsioon sõlmiti 1892. aastal. Sellele aitasid kaasa nii diplomaadid kui ka meditsiinieksperdid.

● Teine faas algas 1919. aastal, mil diplomaatiliste vahenditega üritati lahendada „kõigile ühiseid” probleeme ning tervishoid märgiti eraldi ära Rahvasteliidu põhikirjas. Rahvasteliit asutas Genfis spetsiaalse terviseorganisatsiooni, mis näiteks tegutses agaralt Ida-Euroopas 1919. aastal puhkenud tüüfuseepideemia ajal.

● Viimaks, kolmanda faasi ajal, loodi pärast Teist maailmasõda Genfis Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), et „suunata ja koordineerida rahvusvahelist tervisealast tööd”.

WHO loomise ajal loodeti väga, et see aitab suurema osa haigusi likvideerida, ja tõepoolest, üks organisatsiooni ajaloolisi saavutusi ongi võit rõugenuhtluse üle: 1980. aastal võis WHO deklareerida, et rõuged on maailmast kadunud. Suurt edu on saavutatud leetrite ja lastehalvatuse üle kontrolli saamisel, kuid ka täna, 70 aastat pärast WHO rajamist, seisab maailm jätkuvalt silmitsi suure vanade ja uute nakkushaiguste ohuga, millest paljud on loomu poolest piiriülesed. Sellest hoolimata ei ole ka 160 aastat pärast esmakordset probleemiga tõsist tegelemist poliitiline tahe panustada märkimisväärselt meie ühisesse tervisejulgeolekusse – mis muu hulgas tähendab vajadust rajada korralik tervishoiusüsteem kõigis maades – ja tervishoidu kui ülemaailmsesse avalikku hüvesse veel sugugi piisav.

Ebolaepideemia

2014.-2015. aasta ebolaepideemia maailma kõige vaesemates riikides – eelkõige Libeerias, Sierra Leones ja Guineas – oli kui äratuskell: ei riigid ise ega rahvusvahelised organisatsioonid suutnud sellele keerulisele tervishoiualasele hädaolukorrale vajaliku kiiruse ja oskustega reageerida. Üle 10 000 inimese suri äärmiselt nakkavasse haigusse, millele pole ei vaktsiini ega ravi, ning arvatavasti vähemalt sama palju inimesi suri muudesse haigustesse, sest tervishoiusüsteem oli kriisi tõttu üle koormatud. Algul reageerisid kriisipiirkonnas eeskätt vabaühendused, eriti Piirideta Arstid, kelle võimed pani see tõsiselt proovile.² Tuleb mõistagi mainida ka teisi, näiteks kohapealseid vabatahtlikke eriti Punase Risti ja vabaühenduste, nagu Päästke Lapsed, ridadest. WHO pälvis tõsist kriitikat nii oma tegevuse pärast riiklikul ja piirkondlikul tasandil kui ka selle pärast, et tal kulus liiga palju aega rahvusvaheliste tervise-eeskirjade (IHR)³ rakendamiseks rahvusvahelise juriidilise instrumendina, täpsemalt rahvusvahelise tähtsusega rahvatervisealase hädaolukorra väljakuulutamiseks.⁴

Kui aastail 1821–1851 tabasid Euroopa suurlinnu võimsad koolerapandeemiad ning hirm nakkuse ees hakkas karantiinide kehtestamise kaudu mõjutama kaubavahetust, leiti, et vaja läheb rahvusvahelist koostööd.

Ebola ei ole veel läbi, kuid pärast seda, kui puhang oli suudetud kontrolli alla saada, loodi mitu hindamiskomisjoni selgitama, „mis läks valesti”. WHO täitevkogu loodud ajutine hindamiskomisjon avaldas oma esimese aruande 2015. aasta mais maailma terviseassambleel (WHA), rõhutades selles vajadust hoolikalt kaaluda struktuurseid ja poliitilisi puudujääke, mis seisavad kriisi juurte ja reageerimise nurjumise taga.⁵ Olgu siinkohal näitena vaid mõned küsimused, mida praegu esitatakse: miks ei toiminud olemasolevad humanitaar- ja tervishoiualase reageerimise mehhanismid? Miks olid riigid nii nigelalt kriisiks valmis? Miks ei muudetud algusest peale prioriteediks kogukondade kaasamist? Miks ei ole meil toimivat ülemaailmset rahvatervisealaste hädaolukordade rakkerühma? Miks ÜRO agentuuride koostöö on jätkuvalt nii keeruline? Miks pole diagnostikameetodeid, vaktsiine ega ravi? Miks see WHO töövaldkond oli nii tugevasti alarahastatud? Miks organisatsiooni eri tasandid ei suutnud paremini koostööd teha? Miks ÜRO agentuurid ei suuda tõhusamalt tegutseda?

WHO toonitab, et „korralik haiguspuhangute ohjamine eeldab sekkumismeetmete paketi rakendamist, nimelt juhtumi haldamist, jälgimist ja kontaktide tuvastamist, korralikku laboriteenistust, turvalist matmist ja ühiskonna kaasamist. Kogukondade osalus on edukal haiguspuhangutele piiri panemisel võtmetähtsusega.”⁶ Kõik mainitud punktid on kriitilise tähtsusega riiklikul tasandil ja tavaliselt läbikukkunud riikides neid käepärast pole. Samuti peame seisma silmitsi tõsiasjaga, et ebolapuhang näitas üleilmse hädaolukordade ja reageerimissüsteemi nurjumist. Praegu kõneldakse rohkelt vajadusest tegutseda ja toetada riike nii, et saaks liikuda kriisirežiimist sellisesse olukorda, milles tegeldakse jätkusuutliku tervishoiusüsteemi rajamiseks vajalike pikaajaliste tingimuste täitmisega.

Resolutsioonis ebolaga edasitegelemise kohta rõhutas WHA vajadust rahvusvahelise koostöö ja kollektiivse tegutsemise järele, samuti vajadust üle vaadata IHR, luua eriolukordade fond ja üleilmne rahvatervisealaste hädaolukordade rakkerühm ning kiiresti luua riikides võime selliste olukordadega tegelda.⁷ Aga kui ka ebolapuhang kinnitas arusaama, et riigid peavad oma vastutuse tegelikuks, IHRile vastavaks, rakendamiseks vaeva nägema ning vaesemad riigid vajavad selleks toetust, valitseb paljudes riikides ometi jätkuvalt seisukoht, et nad suudavad ise hinnata oma võimet puhtalt vabatahtlikkuse alusel ega vaja sugugi partnerite või välist hindamist, mis võimaldaks tegelikult ka vastastikku kogemusi omandada ja ühiselt tervisejulgeolekut tagada.

Suurt edu on saavutatud leetrite ja lastehalvatuse ohjamisel, kuid ka täna, 70 aastat pärast WHO rajamist, seisab maailm jätkuvalt silmitsi suure vanade ja uute nakkushaiguste ohuga, millest paljud on loomu poolest piiriülesed.

Kogemused haiguspuhangutega näitavad, et riigid on epideemia väljakuulutamise pärast õigustatult mures, sest sellega võivad kaasneda tõsised majanduslikud tagajärjed, näiteks piiride sulgemine ja lennuühenduse katkestamine. Eriti ägedalt arutatakse kaubanduskeeldude üle.⁸ Muidugi on see lühinägelik, sest haiguspuhangu majanduslikud tagajärjed võivad olla palju rängemad, kui sellele reageeritakse hilinemisega. Maailmapanga äsjased arvutused näitavad, et kolm riiki – Libeeria, Guinea ja Sierra Leone – kaotavad epideemia tagajärjel 2015. aastal majanduskasvu pärssumise tõttu vähemalt 1,6 miljardit USA dollarit.⁹ Probleemiks on näiteks töökohtade kadumine, väiksem saak, ebakindlus toiduga.

Kriis näitas ühtlasi, et hoolimata IHRi raames kokku lepitust – järgida WHO nõuandeid reisikeeldude või kaubanduspiirangute kehtestamisel – tegutsesid paljud riigid ühepoolselt, sageli oma elanike rahustamiseks, vastukaaluks ajakirjanduses puhkenud hüsteeriale või poliitiliste plusspunktide noppimiseks valimisvõitluses. Praegu pole riikide sellise käitumise vältimiseks ei peibutusi ega sanktsioone, mistõttu peab ka seda teemat edaspidi lähemalt käsitlema. Hoolimata sellest, et IHR on juriidiliselt siduv lepinguline mehhanism, puuduvad sel „hambad”. Tervishoiudiplomaatia üks tähtsamaid väljakutseid ongi rajada üleilmne tervisejulgeoleku raamistik, mis kindlustaks nii suurema huvi selle vastu kui ka ulatuslikuma kokkulepitu järgimise.

Kas on näha muudatusi?

Kui ebola näitas globaalse süsteemi läbikukkumist, siis peab probleemi lahendama süsteemsel tasandil. Mõnele muule üleilmsele tervishoiukriisile on järgnenud konkreetseid samme, loodud uusi organisatsioone ning muudetud üleilmse tervishoiu korraldamise põhimõtteid. Siinkohal võiks neist ära mainida kolme:

● HIVi/aidsi oht tõi kaasa uute organisatsioonide (näiteks UNAIDS) ja finantsmehhanismide (näiteks GFATM ja UNITAID) ning samuti väga paljude proaktiivsete vabaühenduste tekke.

● 2002.-2003. aasta SARSi puhang tõi kaasa rahvusvaheliste tervise-eeskirjade ülevaatamise, mille uus versioon avaldati 2005. aastal, laiendades ja täpsustades nii WHO pädevust kui ka riikide vastutust.

● H5N1 gripp tõi kaasa gripipandeemiaks valmisoleku (PIP) raamistiku väljatöötamise 2011. aastal, mis nägi ette gripipandeemiaks valmisoleku ja reageerimise puhul paljude osapoolte koordineeritud rakendamist.

Ebola on HIVi/aidsi järel teine haigus, mis jõudis ÜRO Julgeolekunõukogu ette ja kuulutati ohuks kogu maailma rahule ja julgeolekule. Nagu HIVi/aidsi puhul, tõi ka ebolakriis kaasa ettepanekuid luua uusi organisatsioone ja rahastusmehhanisme. Selles debatis on väga aktiivne olnud Maailmapank, mis on näiteks teinud ettepaneku luua uut laadi riikide kindlustusmehhanism pandeemiliste hädaolukordade rahastu (PEF) kujul.¹⁰ Seekord on WHO liikmesriigid väga selgelt välja öelnud, et mingit vajadust uute organisatsioonide järele ei ole ning vastutust haiguspuhangutega tegelemise eest peab edaspidigi kandma WHO. Kui pidada silmas eespool visandatud rahvusvahelise haiguste ohjamise ajaloo faase, tundub üsna ilmne, et reageerimine rahvusvahelist muret põhjustavatele rahvatervisealastele hädaolukordadele peab olema organisatsiooni põhitegevus. Aga just seesama arusaam on viimastel aastatel puudunud nii liikmesriikidel kui ka sekretariaadil, mida näitab ilmekalt asjaolu, et organisatsiooni üldise eelarvekriisi tingimustes on vähendatud just sellele valdkonnale eraldatavaid finants- ja inimressursse.

Üleilmseid probleeme saab lahendada ainult ühiselt ning need vajavad usaldusväärset rahastamist, et agentuurid saaksid probleemidega tõsiselt tegelda. Kuid riigid tavaliselt ei soovi üleilmsete avalike hüvede tarbeks kuigi innukalt ressursse eraldada ega leppida vahendite ja mehhanismidega, mis võivad piirata nende suveräänsust. Mõnikord tärkab siiski lootus. Sotsioloog Ulrich Beckilt on pärit kosmopoliitsete hetkede kontseptsioon, mille järgi kriisist võib kujuneda prisma, mis koondab korraga kõigi tähelepanu kollektiivsele tegutsemisele.¹¹ Kosmopoliitsed hetked avavad ühtlasi uusi poliitilisi ruume ja toovad globaalsele tasandile uusi tegijaid. Paljud väidavad, et ebola võib olla niisugune kriitiline punkt, mis toob üleilmse tervisejulgeoleku arengusse uue dünaamika ning ka uued tegijad, näiteks erasektorist, mis sõltub äärmiselt tugevalt ülemaailmse keskkonna turvalisusest.

„Minevikus oli riigi jaoks küllalt, kui ta hoolitses iseenda eest. Tänapäeval ei ole see enam piisav,“ on öelnud üks juhtivaid diplomaate. Tõepoolest, minu tervist ei saa enam lahutada sinu tervisest, kui viirus on kõigest lennusõidu kaugusel.

Lisaks sellele, et ebola oli arutusel ÜRO Julgeolekunõukogus, tõi see kaasa uusi tuuli ka organisatsiooni kui terviku tegutsemisse: ÜRO peasekretär asutas ajaloo esimese Ühinenud Rahvaste rahvatervisealasele hädaolukorrale reageerimise missiooni UNMEER, mis on loodud rahuvalve eeskujul ning tegeleb just nimelt ebolale reageerimisega, suunates vajalikesse kohtadesse rahalisi, logistilisi ja inimressursse. Samuti on ebola üks arutlusteemasid ülemaailmse tervishoiukriisile reageerimise kõrgetasemelises paneelis, mille ÜRO peasekretär kutsus kokku analüüsima ÜRO süsteemi terviklikku reageerimisvõimet ja tegema ettepanekuid selle parandamiseks. Üleilmne ebolale reageerimine on olulisel kohal samuti G7 aruteludel ning Saksamaa liidukantsler Angela Merkel pöördus G7 eesistujana 2015. aasta maailma terviseassamblee poole üleskutsega, et kogu maailm tegutseks tervisejulgeoleku kindlustamisel jõulisemalt üheskoos.¹²

Laiem probleem

Kõige selle tulemusel on tervisejulgeolek kerkinud poliitiliselt väga nähtavale kohale: riigipead ja valitsused on sellega hõlmatud väga mitmel moel nii ebolast puudutatud kui ka toetust pakkuvates riikides. Võib-olla niisugune poliitiline tähelepanu suudab lõpuks lahendada ka palju suurema sellega seotud küsimuse: kuidas peavad rahvusriigid käsitama suveräänsust 21. sajandi alguse tervisejulgeoleku probleemide valguses? „Minevikus oli riigi jaoks küllalt, kui ta hoolitses iseenda eest. Tänapäeval ei ole see enam piisav,” on öelnud üks juhtivaid diplomaate.¹³ Tõepoolest, minu tervist ei saa enam lahutada sinu tervisest, kui viirus on kõigest lennusõidu kaugusel: tervishoiudiplomaatia tähendab kahekordset vastutust ehk ühtaegu nii riigi kui ka ülemaailmse kogukonna huvide esindamist.

Ebola jõudis näiteks niimoodi Nigeeriasse, Senegali, USAsse, Hispaaniasse, Malisse ja Suurbritanniasse. SARS reisis lennukil Hiinast esialgu Hongkongi, Hanoisse ja Torontosse. Seejärel nakatus sellesse tuhandeid inimesi kogu maailmas. 1918.-1919. aasta Hispaania gripi pandeemia tappis arvatavasti 50–100 miljonit inimest kogu maailmas.¹⁴ Ka Bill Gates on pööranud tähelepanu enesega rahulolu ohule: „Maailm on praeguse epideemia ajal kaotanud aega vastuse otsimisega põhilistele küsimustele, kuidas võidelda ebolaga. Järgmise epideemia ajal võib niisugune viivitamine kaasa tuua globaalse katastroofi.”¹⁵

Ajal, mil maailm oli keskendunud ebolale, vaevas Hiinat H7N9, Lähis-Ida MERS koroonaviirus, Lõuna-Sudaani, Benini ja Ghanat koolera, Kongo DVd kollapalavik, Ugandat Marburgi haigus, Benini Lassa palavik, Madagaskarit katk, Nigerit ja Nigeeriat meningiit ning Ugandat kõhutüüfus. 2014. aasta aprillist 2015. aasta aprillini pidi maailm üle elama rohkem kui 90 nakkushaiguspuhangut. Samuti on praegu õige mitu juhtumit tunnistatud WHO hädaolukordadeks valmisoleku raamistikus kolmanda astme ohuks: nende hulka kuuluvad nii loodusõnnetused Filipiinidel ja Nepalis kui ka konfliktid Süürias, Kesk-Aafrika Vabariigis, Lõuna-Sudaanis ja Iraagis. Lisaks peab maailm tegelema lastehalvatuse naasmise ning üha tugevneva resistentsusega mikroobivastaste ravimite suhtes. Ometi ei ole WHO raames tõstetud tervisejulgeolekut prioriteediks ning seda pole tehtud ka säästva arengu eesmärkides, mille ÜRO kavatseb vastu võtta selle aasta septembris.¹⁶

Häda on eelkõige riikide kitsapiirilise ja iganenud arusaamisega sellest, mida kujutab endast sisemaine rahvatervisealane probleem. Täna ei saa ükski tervishoiuminister kindlustada elanike tervist kodumaal ilma mõtlemata piirkondlikule või üleilmsele kontekstile. Kõik riiklikud tervishoiusüsteemid on nüüdseks ülemaailmse tervishoiusüsteemi tuumikelemendid. Tervisejulgeoleku kindlustamiseks peab investeerima tervishoidu nii kodu- kui ka välismaal – ja eelkõige peab investeerima „nõrgimasse lülisse”. Üks on teise pikendus, mitte enam eraldi tegevusväli. See tähendab, et riigid peavad pingutama rahvusvaheliste tervise-eeskirjade täitmisel ja seeläbi üleilmse avaliku hüve tagamisel nii kodumaal kui ka teistes riikides, aga ka piirkondlike ja globaalsete mehhanismide kaudu, et haigusi vältida, avastada ja neile reageerida.

Tervisejulgeolek ja tervishoiudiplomaatia on tänapäeval sama keerulised ja tähtsad valdkonnad nagu 160 aasta eest. Jah, ka tänapäeval, ehkki meie käsutuses on nii tohutult palju rohkem teadmisi ning nii palju enam mehhanisme ja meetmeid, mille abil probleemidega tegelda.

Üks selliseid olulisi tervishoiudiplomaatia algatusi on ülemaailmne tervisejulgeoleku agenda (GHSA), mis liidab ühte riike, rahvusvahelisi organisatsioone ja kodanikuühiskonda ning taotleb tervisejulgeoleku tõstmist riikliku ja rahvusvahelise julgeoleku prioriteediks.¹⁷ Sellega on liitunud 29 riiki, FAO, WHO ja OIE, samuti Interpol, Aafrika Liit, Euroopa Liit, ECOWAS ja Maailmapank, ning algatuse on heaks kiitnud ka G7. Riigid on kohustunud ette võtma mitmesuguseid samme ära hoidmaks välditavaid epideemiaid, panustamaks ohtude varajasse avastamisse ning kindlustamaks kiiret ja tõhusat reageerimist nakkushaiguste puhangutele.

WHO liikmesriigid on toonitanud, et peavad WHOd jätkuvalt üleilmse tervisejulgeoleku tagamise peamiseks eestvedajaks, kuid nad ei ole eraldanud ressursse, mida organisatsioon vajaks selle rolli vastutustundlikuks ja tõhusaks täitmiseks. Seni pole veel kõik suutnud aru saada, et panustamine WHO pandeemiateks valmisolekusse ja reageerimisvõimesse ning hädaolukordadele reageerimise mehhanismidesse ei ole mitte välisabi, vaid sisuliselt investeering, mis aitab kindlustada kodumaist rahvatervist. Me ei saa oodata, kuni mõni õhu kaudu leviv nakkushaigus tekitab nii suurt hirmu, et ollakse valmis vastutustundlikult tegutsema.

Tervisejulgeolek ja tervishoiudiplomaatia on tänapäeval sama keerulised ja tähtsad valdkonnad nagu 160 aasta eest. Jah, ka tänapäeval, ehkki meie käsutuses on nii tohutult palju rohkem teadmisi ning nii palju enam mehhanisme ja meetmeid, mille abil probleemidega tegelda. Vastutustundetu oleks neid mitte rakendada. Tervisejulgeolek tuleb tunnistada poliitiliseks prioriteediks, millega tegeldakse valitsustes ja ÜROs kõige kõrgemal tasandil. See nõuab universaalset tervisekindlustust ning usaldusväärset rahvatervisesüsteemi, mis suudab haigusi vältida, tuvastada ja neile reageerida. Samuti nõuab see investeerimist kollektiivsetesse mehhanismidesse – ülemaailmset hoiatus- ja reageerimissüsteemi –, mis teeniks kõiki riike tugeva WHO vahendusel. See ongi peamine õppetund, mida meile andis ebolaepideemia.

Inglise keelest eesti keelde ümber pannud Marek Laane.